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杨晓阳副主任医师

出诊医院:海口市人民医院 血液科 

医院地址: 海南省海口市人民大道43号

易出血,又易血栓的-凝血因子V Leiden突变

发布时间: 2021-11-19

  

  凝血因子V(这个读5)Leiden突变(factorVLeiden,FVL),Leiden是荷兰的一个城市,在那首先发现了异常基因。这属于罕见出血性疾病(Rareinheritedcoagulationdisorders,RICD,知道这些有利于检索文献)。但这个病又容易血栓。发病率非常低,为了便于医生和患者了解,特作此科普。
  FVL是一种常染色体显性遗传病(父亲或母亲是携带者,一般不发病,一般是遗传,当然自己基因突变的可能也有,但可能性非常小),99%的FVL是杂合子。一般出凝血有异常,查下凝血因子都能诊断。
  发病率
  美国对4047名男性和女性研究发现,白人FVL发生率5.3%,亚裔美国人FVL发生率为0.45%,亚洲人似乎比白人少[2],中国尚未有FVL发病率研究。美国罕见出血性疾病登记处的294名患者中,中位诊断年龄为7岁(出生至73岁)[3]。FVL出血的风险相对较其他少见凝血因子少[4]。
  FVL凝血因子多少够用?
  凝血因子活力在20%到70%出血风险同正常人。如凝血因子活力为1%到10%,就容易出血,但许多活力<1%的患者的出血低于预期[5]。
  与狼疮抗凝物的关系
  在55名术前儿童APTT延长的儿童中,71%狼疮抗凝物检测阳性[1]。抗心磷脂抗体阳性,一定按照2019年EULAR/ACR和2012年SLICC标准除外狼疮,以及抗心磷脂抗体综合征。狼疮和抗心磷脂抗体综合征血栓风险亦会增加,出凝血异常常不能被正常血浆纠正。
  血栓
  只有5-10%的FVL杂合子一生中有静脉血栓。
  如果有蛋白质S和蛋白质C缺乏,凝血酶原G20210A突变(凝血因子II),血栓风险增加,孩子都查了,没有增加血栓的风险。
  非O型血(例如A、B或AB)比咱们O型血,深静脉血栓增加2-4倍[6]。
  患者不能吃避孕药,吃避孕药会增加血栓风险,蛋白尿、体重指数升高和吸烟也会增加血栓[7-9]。
  FVL与动脉血栓栓塞有关,尽管数据不一,这种影响较小。
  FVL可能在某些原因不明的复发性晚期流产病例中发挥作用,这可能是由于胎盘血管血栓形成[10,11]。但与其他危险因素相比,FVL患者发生复发性流产可能性较低。
  血栓部位
  FVL最常见的血栓部位是深静脉血栓和肺动脉栓,亦在大脑、肠系膜或门静脉中形成血栓[81-83]。
  怀孕
  未有血栓史的杂合子,无需常规预防血栓。如果怀孕时有血栓,或正接受预防血栓治疗的患者,只要无阴道流血,低分子肝素通常在怀孕的头三个月开始使用,不能用华法林。如深静脉血栓家族史、行动不便、癌症或手术患者,可预防血栓治疗。对于纯合子或其他易栓性缺陷的个体可考虑预防血栓,但必需个体化。对于剖宫产的杂合子,除住院期间标准气动加压外,可考虑两周的产后预防性剂量抗凝治疗。
  旅行或长时间静坐时预防血栓
  在航空旅行或长时间静坐时(超过4-6小时),建议经常走动(每隔一到两个小时)和/或伸展小腿和大腿肌肉。对深静脉血栓风险高的,建议使用膝下渐变压力袜,尤其是腿部水肿的患者。有些患者服用低剂量阿司匹林,无询证医学证据,不支持不反对。
  手术
  接受手术的FVL患者应作为高危人群,接受预防性抗凝治疗以降低深静脉血栓(例如,使用低分子肝素、磺达肝素或普通肝素)。此类患者手术时出血风险增加[12,13],需要输注新鲜冰冻血浆(治疗详见下表)。
  治疗
  FVL目前无人工合成的凝血因子V,只能输新鲜冰冻血浆,解冻血浆凝血因子较少[14]。因子V的半衰期为16至36小时,一般手术期间保持凝血因子活力20%以上,治疗见下表[15]。以后基因治疗成熟后,有可能根治患者,目前尚无根治方法。尚无口服有效药。一些专家还提倡使用血小板输注,因为正常血小板含有集中在出血部位的因子V[16]。一定注意出入量平衡,必要时利尿。出血用3-5天地米,有利于水肿吸收。基因治疗尚未成熟,是以后发展方向。
  FVL出血或手术的因子替代产品
  凝血因子V活性
  大出血/手术(治疗直至完全愈合)
  轻微出血/手术(治疗2至3天)
  预防
  目标水平>20%
  输新鲜冷冻血浆:15至20毫升/千克
  输新鲜冷冻血浆:15至20毫升/千克
  输新鲜冷冻血浆:15至20毫升/千克
  缺铁性贫血
  如女性月经量多,会导致难以根治的缺铁性贫血,需每月补铁数天(一般笔者推荐补铁天数同月经量天数,如5天,数据正在统计中)。
  凝血因子抑制物发生率
  罕见出血性疾病登记中的两名患者在治疗后出现抑制物(3%)[8],1例是FVL患者,另1例是凝血因子XIII(这个读13)缺乏患者。如果发生凝血因子抑制物,可用美罗华、激素、免疫抑制剂等,尚无询证医学证据,可参考发病率最高的甲型血友病。
  输血反应
  是药三分毒,医疗发达地区县医院即可急诊输血,在某些医疗欠发达地区,三甲医院还要住院输血,增加医保费用,增加医护和患者的劳动量,就是怕输血反应。美国罕见出血障碍登记处输血浆后发生副反应的发生率为2-26%[3]。出现副反应停止输血浆,补液,用抗组胺药和激素即可。(医生是人不是神,并不是每一个过敏性休克患者都能救回来,所以劝大家能少输血就少输血)。
  疫苗接种
  感染有可能导致凝血因子活性下降,适当的疫苗接种对于患者很重要[17]。皮下给药可降低肌内注射血肿风险,但是否能皮下注射,需参考疫苗种类,如肺炎疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗、甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗可皮下注射[18]。所有疫苗接种都应使用细针(如23号或更小口径),只压不揉。

同科室专家

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